Formulario de Reclamo

CONSENTIMIENTO INFORMADO: Para Caritas Venezuela es muy importante recopilar la información que nos proporcionan los participantes en nuestros programas. Es por ello que le solicitamos su consentimiento para llenar el siguiente formato, que nos permite atender los reclamos que podríamos recibir, sobre nuestros programas. Está información es confidencial y será utilizada para mejorar las actividades de la organización.

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1. ¿Está de acuerdo proporcionar información con estos fines? *

• Si
• No

2. Nombre y apellido *

Nombre

Apellidos

3. Cédula de Identidad *

4. Rango de Edad

• Menor de 18 años
• De 18 a 30 años
• De 30 a 60 años
• Más de 60 años

5. Sexo

• Femenino
• Masculino

6. Estado, Municipio y Localidad

7. Diócesis/ Parroquia

8. Teléfono Contacto *

9. Correo electrónico *

10. ¿Es participante actualmente de algún programa?

• Si
• No

11. ¿Por favor mencione nombre y fecha en la que participó?

12. ¿Ha participado alguna vez en un programa de Caritas de Venezuela?

• Si
• No

13. Por favor mencione fecha en la que participó

14. ¿Usted considera que pertenece a alguno de estos grupos de personas vulnerables?

• Personas con discapacidad
• Adultos mayores
• Desplazados por desastres naturales
• Desplazados por violencia
• Migrantes
• Personas de pueblos indígenas
• Mujeres
• Niños, Niñas y adolescentes
• Familias vulnerables por condiciones de pobreza
• Discapacidad mental
• Mujer sola jefa de hogar
• Niño/a jefe de hogar
• Refugiado
• Ninguno
• Otros

15. ¿Su reclamo se refiere a alguno de estos temas? Puede elegir más de una opción

• Necesidades no atendidas en su comunidad
• Necesidades individuales no atendidas
• Ayuda inadecuada o insuficiente
• Tiempos de espera para ser incluido en los programas
• Interrupción en la entrega de ayuda
• Incumplimiento de las actividades del programa
• Daños causados por la asistencia recibida
• Calidad de los materiales recibidos
• Improvisación de los equipos
• Largas horas de espera en los centros de proyectos
• Espacios inadecuados
• Otros

16. Por favor explique su reclamo:

17. ¿A través de que canal se recibió esta retroalimentación o reclamo? (Pregunta para quien recibe la información)

• Presencial
• SMS
• Whatsapp
• Línea directa
• Llamada telefónica
• Otro

18. ¿La persona entrevistada desea ser contactada para darle seguimiento a esta retroalimentación o reclamo?

• Si
• No

19. ¿Cuál es el canal de respuesta en el que la persona entrevistada **prefiere** ser contactada por Caritas Venezuela?

• SMS
• Whatsapp
• Línea directa
• Llamada telefónica
• Correo
• Otro

20. ¿A la persona entrevistada le gustaría brindar un segundo canal de respuesta en caso de que Caritas Venezuela no lo pueda contactar a través de su canal preferido?

• Si
• No

21. ¿Cuál es canal preferido?

• SMS
• Whatsapp
• Línea directa
• Llamada telefónica
• Otro

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